Herroepingsformulier

(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen)

 

Aan
ViraMask
Ringdijk 422h
2983 GS Ridderkerk
info@viramask.nl
06-12345678

 

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

 

 

 

 

 

 

— Besteld op (DD-MM-YYYY) :                                                                     — Bestelnummer :

 

 

—  Ontvangen op (DD-MM-YYYY):

 

 

— Naam/Namen consument(en)

 

 

— Adres consument(en) :

 

 

— IBAN Rekeningnummer:

 

 

 — Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

 

— Datum(DD-MM-YYYY):